Votre médicament est refusé, pourquoi?

Par Chantal Cleary | févr. 15, 2017

Tous les membres des Premières Nations (même les 65 ans et plus) qui n’ont pas d’assurances privées sont couverts par le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada pour leurs médicaments (à l’exception des Cris, des Inuits et des Naskapis résidant sur leur territoire).

 

La liste des médicaments de Santé Canada est disponible sur son site Web. En utilisant la fonction « Contrôle F », vous pourrez facilement chercher le nom d’un médicament dans la liste.

 

Liste des médicaments 2016 des SSNA :

http://www.canadiensensante.gc.ca/publications/health-system-systeme-sante/nihb-drug-list-2016-liste-medicaments-ssna/alt/pub-fra.pdf

 

Il y a plusieurs catégories de médicaments.

 

Si vous ne trouvez pas le médicament recherché dans la liste, c’est probablement parce qu’il se trouve dans une des catégories qui nécessite une autorisation préalable du Centre des exceptions pour médicaments (CEM), à Ottawa. C’est donc le pharmacien qui doit communiquer avec le CEM pour obtenir l’autorisation de facturer.

 

Si cette procédure n’est pas respectée, elle peut engendrer des délais ou des frais dans l’obtention du médicament.

 

Voici comment cela fonctionne :

 

Catégories de médicaments

Exemples

Le pharmacien doit-il communiquer avec le CEM pour obtenir l’autorisation de facturer?

1-Inscrits à la liste

Couverts sans restriction

Acétaminophène, Ibuprofène, Gravol Pénicilline, Héparine, Prozac,

Non

2-Usage restreint

Codéine, Fentanyl, Lyrica, Pantoloc, Concerta

Oui

3-Exceptions

Biphentin, Synvisc, Strattera, Oxyneo

Oui

4-Non couverts

Daxas, Sativex, Victoza, Ultram

Oui

Santé Canda exige que le client dépose une demande d’appel pour analyser si le remboursement du médicament sera approuvé

5-Exclusions

Imovane, préparation pour la toux avec codéine, agent anti-obésité, vaccins liés aux voyages

Oui

Pour s’assurer que le médicament est bien une exclusion

 

Lorsque votre client se présente au comptoir de la pharmacie, le pharmacien entre le numéro d’identification du médicament (DIN) dans son système informatique.

 

Lorsque le médicament est dans la première catégorie, aucun souci! La prescription est honorée sur-le-champ, sans frais pour le client.

 

Par contre, si le médicament tombe dans les autres catégories, le système informatique de la pharmacie indiquera que le médicament n’est pas couvert par le Programme. C’est une réponse automatisée par défaut. Or, cela ne veut pas dire que le médicament ne peut être couvert.

 

La plupart des pharmaciens communiquent immédiatement avec le CEM et le processus d’autorisation est enclenché. Toutefois, certains pharmaciens négligent cette étape importante et pourraient être tentés de faire payer la facture à votre client.

 

Il est donc très important de s’assurer que le pharmacien communique avec le CEM lorsqu’il vous informe que le médicament demandé n’est pas couvert ou qu’il demande à votre client de payer pour sa prescription.

 

CEM : 1-800-281-5021 (pour les pharmaciens seulement).

 

Centre de traitement des demandes de Santé Canada : 1-877-483-1575 (pour les clients).

 

Malheureusement, il est possible que le médicament ne soit pas couvert même si votre pharmacien a communiqué avec le CEM. Néanmoins, il est important de s’assurer que cette étape a bien été effectuée.

Si la médication n’est pas couverte, le client a deux options :

1-Demander au pharmacien de communiquer avec le médecin prescripteur pour changer la prescription pour un traitement alternatif couvert par les SSNA.

 

2- Enclencher une démarche d’appel.

 

Si vous avez besoin de soutien ou d’information sur la procédure d’appel, veuillez communiquer avec l’agente de liaison – soins de santé de la CSSSPNQL.

Sachez que, lorsque Santé Canada accepte de couvrir un médicament, il le couvre à 100 %. Si vous avez un montant résiduel à payer (p. ex. : 3,50 $, 0,30 $, 1,29 $), il y a probablement un problème de synchronisation des systèmes informatiques de gestion des coûts des médicaments. Demandez au pharmacien de communiquer avec Express Script Canada, au 1-888-511-4666, pour corriger la situation.

 

Isabelle Verret

Agente de liaison – soins de santé

iverret@cssspqnl.com

418-842-1540, poste 2704